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湖北省排污许可证年审申请表

信息来源：鄂州市生态环境局 日期：2016-03-16

湖北省排污许可证年审申请表

年度：              许可证编号：

基本情况

申请单位名称（盖章）

单 位 地 址

法 人 代 表

企业负责人

联系电话

环保负责人

治理设施改、扩建情况

全年生产天数

职工人数

年审时间

许可排放量

工业废水（吨/年）

实际排放量

工业废水（吨/年）

工业废气（m3/年）

工业废气（m3/年）

生活污水（吨/年）

生活污水（吨/年）








排污费

当年应缴数（万元）

审核人：

监察机构（章）             年 月 日

当年已缴数（万元）

历年欠缴数（万元）

基层环保部门意见

     

年   月   日

主管部门意见

经办人：           年 月   日       负责人：           年   月   日

主管领导意见

                                          

 年   月   日

局长意见

年   月   日


废水排放监测情况

全年监测次数

超标次数

治理设施运行状况

备注

排放主要污染物名称

COD







监测位置

处理前

处理后

处理前

处理后

处理前

处理后

处理前

处理后

处理前

处理后

处理前

处理后

年   月   日











年   月   日











年   月   日











年   月   日











年   月   日











年   月   日











平均浓度 (mg/L)











产生量/排放量（吨/年）

／

／

／

／

／

／

削减量（吨/年）





废气排放监测情况

年监测次数

超标次数

治理设施运行状况

燃料名称及用量（吨）

燃料含硫量（%）

排放主要污染物名称

烟尘

二氧化硫

监测位置

处理前

处理后

处理前

处理后

处理前

处理后

处理前

处理后

年   月   日







年   月   日







年   月   日







年   月   日







年   月   日







年   月   日







平均浓度 (mg/Nm3)







产生量/排放量（吨/年）

／

／

／

／

削减量（吨/年）



1、废水污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/L）×年废水排放量（吨）×10-6。

2、废气污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/Nm3）×年废气排放量（Nm3）×10-9。

3、削减量=产生量-排放量          4、没有处理设施的，排污口的监测数据填入“处理后”栏。

5、废水、废气排放如有2个以上排放口或有6种以上污染物，可以复印此表填报。

*******本表由局总量科（三楼）提供 联系电话：3281899

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